MYOMECTOMIE -

La myomectomie est une intervention chirurgicale visant à retirer les fibromes utérins, également appelés léiomyomes. Ces excroissances non cancéreuses courantes apparaissent dans l’utérus. Les fibromes utérins se développent généralement pendant les années de procréation, mais peuvent survenir à tout âge.

L’objectif du chirurgien lors d’une myomectomie est de retirer les fibromes qui provoquent les symptômes et de reconstruire l’utérus. Contrairement à une hystérectomie, au cours de laquelle l’utérus entier est retiré, une myomectomie retire uniquement les fibromes et laisse l’utérus derrière.

Les femmes qui subissent une myomectomie constatent une amélioration des symptômes des fibromes, notamment une diminution des saignements menstruels abondants et de la pression pelvienne.

Myomectomie: pourquoi cela est fait

Votre médecin peut recommander une myomectomie pour les fibromes qui provoquent des symptômes gênants ou qui interfèrent avec vos activités normales. Si vous avez besoin d’une intervention chirurgicale, les raisons de choisir une myomectomie plutôt qu’une hystérectomie pour les fibromes utérins incluent :

Vous envisagez d’avoir des enfants
Votre médecin pense que les fibromes utérins peuvent interférer avec votre fertilité.
Vous ne voulez pas perdre votre utérus.

Risques de la myomectomie

La myomectomie présente un faible taux de complications. Cependant, la procédure présente un ensemble unique de défis. Les risques de la myomectomie comprennent :

Perte de sang excessive. De nombreuses femmes atteintes de léiomyomes utérins présentent déjà un faible nombre de globules rouges (anémie) causé par des saignements menstruels abondants, elles présentent donc un risque plus élevé de problèmes dus à la perte de sang. Votre médecin peut vous suggérer des moyens d’augmenter vos globules rouges avant la chirurgie.

Lors d’une myomectomie, les chirurgiens prennent des mesures supplémentaires pour prévenir les saignements excessifs. Certaines d’entre elles consistent à bloquer le flux des artères utérines à l’aide de garrots et de pinces et à injecter des médicaments autour des fibromes pour resserrer les vaisseaux sanguins. Cependant, la plupart des mesures ne réduisent pas le risque de devoir recourir à une transfusion.

En général, les études suggèrent qu’il y a moins de perte de sang avec l’hystérectomie qu’avec la myomectomie pour des utérus de taille similaire.

Tissu cicatriciel. Les incisions à l’intérieur de l’utérus pour retirer les fibromes peuvent entraîner des adhérences, des bandes de tissu cicatriciel qui peuvent se développer après la chirurgie. La myomectomie laparoscopique peut provoquer moins d’adhérences que la myomectomie abdominale (laparotomie).
Complications pendant la grossesse ou l’accouchement. Une myomectomie peut augmenter certains risques lors de l’accouchement si vous êtes enceinte. Si votre chirurgien a nécessité une incision profonde dans la paroi utérine, votre médecin peut recommander une césarienne pour éviter une déchirure utérine pendant le travail, une complication très rare de la grossesse. Les fibromes eux-mêmes sont également associés à des complications de grossesse.
Possibilité très faible d’une hystérectomie. Le chirurgien aura rarement besoin de retirer l’utérus si le saignement est incontrôlable ou si d’autres anomalies sont détectées en plus des fibromes.
Possibilité très faible de propagation d’une tumeur cancéreuse. Une tumeur cancéreuse peut rarement être confondue avec un fibrome. Le retrait de la tumeur, surtout si elle est brisée en petits morceaux (morcellation) et retirée par une petite incision, peut provoquer la propagation du cancer. Le risque que cela se produise augmente après la ménopause et à mesure que les femmes vieillissent.

En 2014, la Food and Drug Administration (FDA) a mis en garde contre les dangers de l’utilisation d’un morcellateur électrique laparoscopique pour la plupart des femmes subissant une myomectomie. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) vous recommande de parler à votre chirurgien des risques et des avantages du morcellement.

Stratégies pour prévenir d’éventuelles complications chirurgicales

Pour minimiser les risques de myomectomie, votre médecin peut recommander ce qui suit :

Suppléments de fer et de vitamines. Si vous souffrez d’anémie ferriprive due à des règles abondantes, votre médecin peut vous recommander des suppléments de fer et de vitamines pour améliorer votre numération globulaire avant l’opération.
Traitement hormonal. Une autre stratégie pour corriger l’anémie est le traitement hormonal avant la chirurgie. Votre médecin peut vous prescrire un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines, des pilules contraceptives ou d’autres médicaments hormonaux pour arrêter ou diminuer le flux menstruel. Lorsqu’il est administré en thérapie, un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines bloque la production d’œstrogènes et de progestérone, ce qui provoque l’arrêt des menstruations et permet de reconstituer les réserves d’hémoglobine et de fer.
Thérapie pour réduire les fibromes. Certaines thérapies hormonales, comme la thérapie par agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines, peuvent également réduire suffisamment les fibromes et l’utérus pour que le chirurgien puisse utiliser une approche chirurgicale mini-invasive, comme une incision horizontale plus petite au lieu d’une incision verticale, ou une procédure laparoscopique au lieu d’une procédure ouverte.

Certaines recherches suggèrent qu’une thérapie intermittente avec des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines peut, au fil du temps, réduire les fibromes et diminuer suffisamment les saignements pour que la chirurgie ne soit pas nécessaire.

Chez la plupart des femmes, le traitement par agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines entraîne des symptômes de la ménopause, tels que des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes et une sécheresse vaginale. Toutefois, ces effets indésirables disparaissent à l’arrêt du traitement. Celui-ci est généralement administré pendant plusieurs mois avant l’intervention chirurgicale.

Les données suggèrent que toutes les femmes ne devraient pas prendre un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines avant la myomectomie. Le traitement par un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines peut ramollir et réduire suffisamment les fibromes pour interférer avec leur détection et leur retrait. Le coût du médicament et le risque d’effets secondaires doivent être mis en balance avec les avantages.

Une autre famille de médicaments appelés modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, comme l’ulipristal (Ella), peut également réduire les fibromes et réduire les saignements. En dehors des États-Unis, l’ulipristal est approuvé pour un traitement de trois mois avant la myomectomie.

À quoi vous pouvez vous attendre avant une myomectomie

En fonction Du cas de chaque femme, le chirurgien peut choisir l’une des trois approches chirurgicales de la myomectomie.

Myomectomie abdominale

Lors d’une myomectomie abdominale (laparotomie), votre chirurgien pratique une incision abdominale pour accéder à l’utérus et retirer les fibromes. Votre chirurgien préférera généralement faire une incision basse et horizontale (« ligne de bikini »), si possible. Pour les utérus plus grands, des incisions verticales sont nécessaires.

Myomectomie robotique ou laparoscopique

Dans la myomectomie robotique ou laparoscopique, qui sont des procédures mini-invasives, le chirurgien accède aux fibromes et les retire par plusieurs petites incisions dans l’abdomen.

Par rapport aux femmes qui subissent une laparotomie, les femmes qui subissent une laparoscopie ont moins de pertes sanguines, des séjours à l’hôpital et des temps de récupération plus courts, avec un faible taux de complications. Les comparaisons entre la myomectomie laparoscopique et robotique sont limitées. La chirurgie robotique peut prendre plus de temps et être plus coûteuse, mais sinon, peu de différences dans les résultats ont été signalées.

Myomectomie laparoscopique. Le chirurgien pratique une petite incision dans ou près du nombril. Ensuite, un laparoscope (un tube fin équipé d’une caméra) est placé dans votre abdomen. Le chirurgien réalise l’opération avec des instruments placés à travers d’autres petites incisions dans la paroi abdominale.
Myomectomie robotisée. C’est une technique chirurgicale avancée utilisée pour retirer les fibromes utérins tout en préservant l’utérus. Elle utilise un système robotique contrôlé par le chirurgien depuis une console séparée, offrant une grande précision et une meilleure visualisation.

Dans certains cas, le fibrome est fragmenté (morcellation) puis retiré par une petite incision pratiquée dans la paroi abdominale. Dans d’autres situations, il est extrait en une seule pièce par une incision abdominale plus large, évitant ainsi de le découper. Plus rarement, le fibrome peut être retiré par une incision réalisée dans le vagin (colpotomie).

Myomectomie hystéroscopique

Votre chirurgien peut suggérer une myomectomie hystéroscopique pour traiter les fibromes plus petits qui font saillie de manière significative dans l’utérus (fibromes sous-muqueux). Le chirurgien atteint les fibromes et les retire à l’aide d’instruments insérés dans l’utérus par le vagin et le col de l’utérus.

Lors d’une myomectomie hystéroscopique, le processus suivant est généralement suivi :

Le chirurgien insère un petit instrument lumineux à travers le vagin et le col de l’utérus jusqu’à l’utérus. Un résectoscope à boucle métallique est généralement utilisé pour couper (retirer) du tissu avec de l’électricité ou un morcellateur hystéroscopique est utilisé pour couper manuellement le fibrome avec une lame.
Un liquide clair, généralement une solution saline stérile, est placé dans l’utérus pour élargir sa cavité et permettre l’examen des parois utérines.
Le chirurgien retire des couches du fibrome à l’aide du résectoscope ou du morcellateur hystéroscopique et les retire de l’utérus jusqu’à ce que le fibrome soit complètement retiré. Parfois, les gros fibromes ne peuvent pas être complètement retirés en une seule intervention et une deuxième intervention est nécessaire.

Après la procédure de la myomectomie

À votre sortie de l’hôpital, votre médecin vous prescrira des analgésiques oraux, vous donnera des instructions sur les soins personnels et discutera de toute restriction alimentaire et d’activité. Vous pouvez vous attendre à des saignements vaginaux pendant quelques jours et jusqu’à six semaines, selon le type d’intervention que vous avez subi.

Résultats de la myomectomie

Avantages de la myomectomie :

Soulagement des symptômes : La plupart des femmes constatent une diminution significative des symptômes tels que les saignements menstruels excessifs, les douleurs pelviennes et la sensation de pression après l’intervention.
Amélioration de la fertilité : La myomectomie, en particulier lorsqu’elle est réalisée par voie laparoscopique (avec ou sans assistance robotique), permet d’obtenir de bons résultats en termes de grossesse, généralement dans l’année qui suit la chirurgie.

Recommandations après la chirurgie (myomectomie) :

Il est conseillé d’attendre environ 3 à 6 mois avant de tenter de concevoir, afin de laisser à l’utérus le temps de guérir complètement. Cela réduit les risques de complications pendant la grossesse.

Si vous avez des questions ou besoin de plus de détails sur la procédure ou la récupération, n’hésitez pas !

Les fibromes que votre médecin ne détecte pas pendant l’opération, ou qui ne sont pas complètement retirés, peuvent éventuellement se développer et provoquer des symptômes. De nouveaux fibromes peuvent également se développer, nécessitant ou non un traitement. Les femmes qui n’ont eu qu’un seul fibrome ont un risque plus faible de développer de nouveaux fibromes, souvent appelé taux de récidive, que les femmes qui ont eu plusieurs fibromes. Les femmes qui tombent enceintes après une intervention chirurgicale ont également un risque plus faible de développer de nouveaux fibromes que les femmes qui ne tombent pas enceintes.

Pour les femmes présentant des fibromes nouveaux ou récurrents, des traitements non chirurgicaux supplémentaires pourraient être disponibles à l’avenir. Certains d’entre eux sont :

Embolisation de l’artère utérine. Des particules microscopiques sont injectées dans une ou les deux artères utérines, limitant l’apport sanguin.
Ablation thermique par radiofréquence volumétrique. L’énergie radiofréquence est utilisée pour ablater (ablation) les fibromes par friction ou par chaleur, par exemple, en utilisant une sonde à ultrasons comme guide.
Chirurgie par ultrasons focalisés guidée par IRM. Une source de chaleur est utilisée pour ablater les fibromes, en utilisant l’imagerie par résonance magnétique (IRM) comme guide.

Certaines femmes atteintes de fibromes nouveaux ou récurrents peuvent choisir une hystérectomie si elles ne souhaitent plus avoir d’enfants.

Article rédigé par Dr El Mehdi HISSANE. Gynécologue obstétricien spécialiste en fertilité.